본인부담상한제 환급 방법, 병원비 상한액 2026년 분위별 90만~843만원

 

 

결론부터

1월 1일부터 12월 31일까지 병원과 약국에서 낸 건강보험 적용 본인부담금이 내 상한액을 넘으면, 넘은 금액은 건강보험공단이 부담합니다. 상한액은 소득 수준(건강보험료 분위)에 따라 2026년 기준 90만원에서 843만원까지입니다.

2026년 분위별 본인부담상한액(진료연도 기준)

구분	1분위	2~3	4~5	6~7	8	9	10
일반	90만	112만	173만	326만	446만	536만	843만
요양병원 120일 초과 입원	143만	181만	245만	404만	580만	698만	1,096만

※ 연평균 건강보험료 기준 10분위. 상한액은 매년 1월경 전년도 물가변동률을 반영해 정해집니다.

사전급여와 사후환급, 어떻게 다른가

사전급여 같은 병원에서 연간 본인부담금이 최고상한액(2026년 843만원)을 넘으면, 환자는 그 금액까지만 내고 나머지는 병원이 공단에 청구합니다.

사후환급 여러 병·의원과 약국에서 낸 금액을 합쳐 내 상한액을 넘으면, 초과액을 환자에게 직접 돌려줍니다. 보통 이쪽을 신청하게 됩니다.

이렇게 계산됩니다 (가상 사례)

연간 인정되는 본인부담금 500만원 · 건강보험료 4~5분위

500만원 − 상한액 173만원 = 환급 327만원

실제 금액은 비급여 등을 뺀 뒤 공단이 산정한 본인일부부담금 기준이라 병원 영수증 합계와 다를 수 있습니다.

환급 신청, 이렇게 진행됩니다

1	기준보험료 확정 직장 연말정산(4월), 개인사업자 종합소득 반영(6월) 등을 거쳐 공단이 매년 8월경 상한액을 확정합니다.
2	안내문 수신 지급 대상이면 공단이 안내문(지급신청서 포함)을 보냅니다. 올해는 8월 31일부터 지급 절차가 시작됐다는 보도가 있었고, 전자문서를 열람하지 않으면 우편으로 안내됩니다.
3	본인 계좌로 신청 공단 홈페이지, ‘건강보험25시’ 앱, 고객센터 1577-1000, 지사 방문·팩스·우편으로 신청합니다. 본인 명의 계좌가 원칙이고, 다른 사람 계좌는 지사에서 별도 절차가 필요합니다.
4	지급동의계좌 등록 신청서에서 지급동의계좌를 함께 신청하면 다음에 초과금이 생길 때 별도 신청 없이 자동 지급됩니다.

계산에서 빠지는 항목

비급여선별급여전액본인부담임플란트상급병실(2~3인실) 입원료추나요법상급종합병원 경증질환 외래

국가나 지자체에서 의료비를 지원받은 금액도 계산에서 빠집니다.

내 분위는 어떻게 정해질까

분위는 내가 낸 건강보험료를 기준으로 정해집니다. 진료를 받은 연도의 연평균 보험료를 직장가입자와 지역가입자로 나눠 10개 구간으로 나누고, 구간마다 본인부담상한액이 다릅니다. 다음 표는 2025년 진료분 기준(보건복지부 고시 2026-126호)으로 공단이 공개한 월 보험료 구간입니다.

분위	지역가입자 월 보험료	직장가입자 월 보험료
1분위	13,850원 이하	57,790원 이하
2~3분위	19,780원 이하	86,290원 이하
4~5분위	34,520원 이하	114,100원 이하
6~7분위	93,970원 이하	163,860원 이하
8분위	135,360원 이하	206,620원 이하
9분위	217,540원 이하	282,570원 이하
10분위	217,540원 초과	282,570원 초과

※ 각 분위의 하한은 앞 구간의 상한을 초과하는 금액입니다. 2026년 진료분 기준 보험료는 이후 고시로 확정됩니다.

해마다 상한액은 올랐습니다

진료연도	1분위	10분위
2023년	87만원	780만원
2024년	87만원	808만원
2025년	89만원	826만원
2026년	90만원	843만원

※ 본인부담상한액은 매년 1월경 전년도 전국소비자물가변동률을 고려해 정해집니다.

요양병원 장기입원은 따로 계산됩니다

요양병원에 120일을 넘겨 입원한 경우에는 위의 일반 상한액이 아니라 더 높은 별도 상한액이 적용됩니다. 2026년 기준으로 1분위 143만원부터 10분위 1,096만원까지입니다. 이미 사전급여로 감면받았다면 이후 상한액이 바뀌어 차액이 생길 때 공단이 환수할 수 있습니다.

신청할 때 놓치기 쉬운 주의사항

이미 받은 초과금이 환수될 수 있습니다
상한 기준 금액이 바뀌는 보험료 재정산, 병원의 착오 청구, 국가·지자체 의료비 지원과 중복된 경우 등이 확인되면 지급한 금액의 전부 또는 일부가 환수될 수 있습니다.

연말정산 의료비 공제와 연결됩니다
상한액 초과금 지급 내역은 진료받은 분 기준으로 국세청에 통보됩니다. 환급을 받은 의료비를 연말정산에서 공제받았다면 과다공제 수정신고 안내를 받을 수 있습니다.

돌아가신 분의 환급금은 신중하게
망인의 사후환급금을 신청하면 상속인의 권리를 행사한 것이 되어, 나중에 상속 포기 같은 절차를 밟을 때 불이익이 있을 수 있습니다.

얼마나 환급될까, 보도로 본 현황

2025년 진료분 본인부담상한액 초과금은 약 226만 명에게 총 3조 760억원이 지급되는 것으로 보도됐습니다. 1인당 평균은 약 136만원이고, 소득 하위 50% 이하 대상자가 전체의 89.1%였습니다. 지급 대상자 가운데 58%는 지급동의계좌를 미리 등록해 9월 2일부터 자동으로 받았다고 합니다.

※ 보건복지부·국민건강보험공단 발표를 인용한 언론 보도 기준입니다.

자주 묻는 질문

Q. 안내문이 없어도 환급금이 있을 수 있나요?
안내문은 지급 대상으로 확정된 분께 발송됩니다. 받지 못했더라도 공단 누리집이나 건강보험25시 앱에서 미지급 초과금을 조회할 수 있습니다.

Q. 병원 영수증을 합쳐 보면 상한액을 넘는데 환급이 없습니다.
영수증의 본인부담금에는 비급여 등 상한제에서 빠지는 항목이 섞여 있을 수 있습니다. 공단이 산정한 본인일부부담금 기준으로 판단합니다.

Q. 가족 계좌로 받을 수 있나요?
본인 명의 계좌만 온라인 신청이 가능하고, 다른 사람 계좌로 받으려면 지사에서 가족관계증명서와 위임장 등 별도 서류가 필요합니다.

공식 자료
국민건강보험공단 · 본인부담상한제
국민건강보험공단 · 본인부담상한액 초과금 조회/신청

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